• Kuvaaja: Juha Jormakka
  • Kuvaaja: Juha Jormakka
  • Kuvaaja: Juha Jormakka
  • Kuvaaja: Juha Jormakka
Previous Next

Taneli Väyrynen: Adrenaaliinia tulisi käyttää elvytyksissä harkiten



Adrenaliinia ei tulisi arvioida yleisenä elvytyslääkkeenä. Lääkkeen hyöty ja haitat riippuvat lähtörytmistä ja annosteluviiveestä, sanoo ensihoidon vastuulääkäri Taneli Väyrynen. Hän pohti brittiläistä adrenaliinitutkimusta Systolen pyynnöstä. Juttu on julkaistu myös Systolen printtilehdessä 4/2018, johon eksyi virhe, se on korjattu tässä tekstissä.

On oletettavaa, että adrenaliinin hyöty on suurin ei-iskettävissä alkurytmeissä, joissa potilas voi hyötyä myös beeta-stimulaatiosta. On myös oletettavaa, että adrenaliinin riskit ovat suurimmat iskettävissä alkurytmeissä. 

Tämän vuoksi tutkimukset, joissa adrenaliinin käyttöä tutkitaan erottelematta alkurytmejä, yksinkertaistavat asiaa liikaa. Saadaan kyllä iso n-luku, mutta tuotettu todellinen tieto jää vähäiseksi. 
Tässä tutkimuksessa ylimalkainen alaryhmäanalyysi on jätetty tutkimuksen lisäosaan (supplementary appendix). Siinä esitetään, että adrenaliinista oli selviytymisen suhteen hyötyä lähinnä löydetyillä potilailla, ei-iskettävien alkurytmien yhteydessä sekä jos sydänpysähdyksen syy on ns. ”sisätautinen”. Tässä yhteydessä ei kuitenkaan ilmeisesti huomioitu neurologista haittaa.

Hyöty adrenaliinista on aikariippuvainen, kuten defibrillaatiollakin saavutettava hyöty. Tässä tutkimuksessa potilaat tavoitettiin varsin nopeasti, mutta kohteeseen saapumisesta mediaaniviive adrenaliinin annosteluun oli 13,8 minuuttia. Mediaaniviive hätäpuhelun alusta lääkkeen annosteluun oli yli 21 minuuttia. Lisäksi tutkimuksessa oli mukana myös löydetyt potilaat (noin 37% potilaista), mukaan lukien löydetyt asystolepotilaat, joita hoitokäytäntöjemme mukaan ei tulisi edes elvyttää.

Tutkimuksessa ei esitetä, kuinka adrenaliinin hyödyt ja haitat näyttäytyvät eri alaryhmissä. Alkurytmit tulisi eritellä toisistaan, ja jakaa kukin alaryhmä edelleen pienempiin ryhmiin löytöstatuksen mukaan tai sulkea löydetyt potilaat kokonaan pois tutkimuksesta. Näillä näytöillä ei mielestäni kannata suunnitella hoitosuositusten rukkauksia. Hoitosuositusten muuttaminen edellyttäisi huolellista alaryhmäanalyysiä, jossa huomioidaan myös viive lääkkeen annosteluun.

Tutkimuksessa vedettiin johtopäätöksiä yhteensä 216 selviytyjän massasta (126+90). Tutkimuksesta suljettiin pois potilaat jotka saavuttivat ROSC:n ennen randomisaatiota. Selviytyjien pieni määrä kertoo siitä, kuinka huono ennuste potilailla on, mikäli elvytykselle ei saada nopeata vastetta. Myös yhteensä 1192 potilasta suljettiin tutkimuksesta pois, koska he olivat saaneet adrenaliinia jo ennen randomisaatiota. Tutkimusasetelma huomioiden tämä on ymmärrettävää. Olisi kuitenkin mielenkiintoista tietää, kuinka tämä lyhyen hoitoviiveen ryhmä selviytyi, verrattuna itse tutkimukseen, jossa hoitoviive oli pitkä.

Adrenaliinin käyttö tulisi linjata tilannekohtaisesti, ei kattavana kaikkien alkurytmien elvytyslääkkeenä.

Iskettävissä alkurytmeissä harkittavaksi tulee kertaboluksen pienentäminen, annosteluvälin pidentäminen tai ensimmäisen boluksen antaminen vasta toisen amiodaroniannoksen yhteydessä. Myös kokonaan poistaminen lienee yksi vaihtoehto. Iskettävissä alkurytmeissä nykyisten hoito-ohjeiden mukaan käytetyn adrenaliinin haitat saattavat ylittää potentiaalisen hyödyn.

Ei-iskettävissä alkurytmeissä mahdolliset haitat liittyvät etenkin viivästyneeseen annosteluun, jolloin neurologinen vaurio on ehtinyt jo kehittyä ja sydän vaatii adrenaliinia käynnistyäkseen. Asystolen suhteen lyhyellä viiveellä tavoitettujen potilaiden (käsiintippuneet ja <10 minuutissa tavoitetut) hoito adrenaliinilla on uskoakseni edelleen mielekästä. Löydettyjä asystolepotilaita ei luonnollisesti tulisi hoitaa adrenaliinilla. 
PEA:ssa adrenaliinin käyttö on mielekkäintä, mikäli sydänlihas supistuu edelleen. Tutkimus, joka keskittyisi näihin alaryhmiin, voisi näyttää onko adrenaliinista hyötyä vai haittaa ei-iskettävissä alkurytmeissä.

Huomionarvoinen asia on, että lähes kaikki prospektiiviset tutkimukset tehdään ensihoidossa. Tällöin annosteluviive on erittäin pitkä verrattuna sairaalan sisäiseen elvytykseen. Hoitosuositukset tehdään lähinnä pidempien hoitoviiveiden tutkimusnäytön perusteella, mutta silti suosituksia käytetään myös sairaalan sisäisessä elvytystoiminnassa.

Tällöin riskinä on, että hoitointervention hyöty ei näyttäydy tutkimuksissa ja jää pois suosituksista, vaikka se voisi olla hyödyllinen lähes välittömästi toteutettuna. Tämä on suuri riski, etenkin ajatellen adrenaliinin käyttöä ei-iskettävissä alkurytmeissä.

Adrenaliinin käyttö elvytyksessä on tunteita herättävä kysymys, josta on vahvoja mielipiteitä puolesta ja vastaan. Totuus on jossain sillä välillä. Tilanteesta riippuen adrenaliini voi olla haitallinen, hyödyllinen tai vaikuttamaton. Tämä tulisi huomioida myös tutkimuksissa, eikä analysoida adrenaliinin hyötyä tai haittaa yleisenä elvytyslääkkeenä, jota käytetään kaikissa alkurytmeissä, aikaviiveistä riippumatta.




Teksti Taneli Väyrynen, Vaasan keskussairaalan akuuttilääketieteen ylilääkäri ja ensihoidon vastuulääkäri.


Lisää keskustelua adrenaliinitutkimuksesta Systolessa 4/2018.

Suomen Ensihoidon Tiedotus Oy Copyright ©2018. All Rights Reserved.